Jesteś tutaj
EpiNews
Małpia ospa – czy kolejna epidemia XXI wieku?
Od 13 do 21 maja 2022 roku do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zgłoszono przypadki małpiej ospy z 12 państw, które nie stanowią obszarów endemicznych dla wirusa małpiej ospy. Za kraje endemiczne dla ospy małpiej uznawano dotychczas: Benin, Kamerun, Republikę Środkowoafrykańską, Demokratyczną Republikę Konga, Gabon, Ghanę (tu zidentyfikowano tylko zakażenia u zwierząt), Wybrzeże Kości Słoniowej, Liberię, Nigerię, Republikę Konga, Sierra Leone i Sudan Południowy.
W oparciu o obecnie dostępne informacje, przypadki małpiej ospy w krajach nieendemicznych zostały zidentyfikowane głównie (ale nie jedynie) wśród homoseksualnych mężczyzn.
Małpia ospa jest odzwierzęcą chorobą wirusową (wirus przenoszony na ludzi ze zwierząt) z objawami bardzo podobnymi do tych, jakie występowały w przeszłości u pacjentów z ospą prawdziwą, ale przebieg klinicznie jest znacznie łagodniejszy. Wirus małpiej ospy należy do rodzaju Ortopoxvirus z rodziny Poxviridae. Istnieją dwa szczepy wirusa ospy małpiej, zachodnioafrykański i kongijski. Po raz pierwszy wirusa małpiej ospy wykryto w duńskim laboratorium w 1958 roku. Pierwszy przypadek u człowieka zidentyfikowano u dziecka w Demokratycznej Republice Konga w 1970 roku.
Wirus jest przenoszony z jednej osoby na drugą poprzez bliski kontakt ze zmianami chorobowymi, płynami ustrojowymi, drogą kropelkową – przy bliskim kontakcie z osoba zakażona, poprzez kontakt ze skażonymi materiałami, takimi jak pościel, przedmioty domowe. Okres inkubacji małpiej ospy wynosi zwykle od 6 do 13 dni, ale może wynosić od 5 do 21 dni.
Sytuacja epidemiologiczna w tym zakresie jest dynamiczna. WHO spodziewa się, że w krajach nieendemicznych przypadków małpiej ospy będzie coraz więcej. Wiadomo, że najbardziej narażeni na zakażenie są ci, którzy mieli bliski kontakt fizyczny z osobą będącą w okresie objawowym małpiej ospy. Do tej pory wszystkie przypadki potwierdzone badaniem genetycznym (PCR), zostały zidentyfikowane jako szczepy zachodnioafrykańskie. Sekwencja genomu z próbki od osoby zakażonej, pochodzącej z Portugalii wskazywała na bliskie pokrewieństwo wirusa małpiej ospy powodującego obecną epidemię z przypadkami „wyeksportowanymi” z Nigerii do Wielkiej Brytanii, Izraela i Singapuru w 2018 i 2019 roku.
W tej chwili w Polsce (26.05.2022 r) nie ma możliwości wykonania diagnostyki genetycznej w kierunku zakażenia wirusem małpiej ospy. Główny Inspektorat Sanitarny prowadzi rozmowy, mające na celu organizację takiej diagnostyki w oparciu o laboratoria zagraniczne.
Podatność na wirusa ospy małpiej potwierdzono nie tylko u małp, ale między innymi także u wiewiórek. Nie ma pewności co do historii naturalnej wirusa małpiej ospy i potrzebne są dalsze badania w celu zidentyfikowania rezerwuaru(ów) i dróg transmisji wirusa w naturze. Możliwym czynnikiem ryzyka zakażenia jest spożywanie niedogotowanego mięsa i innych produktów pochodzenia zwierzęcego.
Małpia ospa zwykle ustępuje samoistnie, ale przebieg może być ciężki u dzieci, kobiet w ciąży lub osób na immunosupresji. Wydaje się, że zakażenia szczepem zachodnioafrykańskim przebiega łagodniej niż zakażenie szczepem z Kongo (śmiertelność odpowiednio 3,6% vs 10,6%).
Ospę małpią należy podejrzewać u osób pochodzących z kraju nieendemicznego dla wirusa, będącej w każdym wieku, z niewyjaśnioną ostrą wysypką (kolejne fazy wysypki: plamista, pęcherzykowa, grudkowa), kiedy wystąpi co najmniej jeden z poniższych objawów: gorączka (>38,5°C) o ostry początku, powiększenie węzłów chłonnych (objaw bardzo charakterystyczny, różnicuje m.in. z ospą wietrzną) bóle mięśni, bóle głowy głęboka astenia, osłabienie
W diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić takie choroby, jak: ospa wietrzna, półpasiec, odra, zakażenie wirusem zika, denga, opryszczka pospolita, bakteryjne zakażenia skóry, rozsiane zakażenie gonokokowe, kiła pierwotna lub wtórna, ziarniniak weneryczny, ziarniniak pachwinowy, mięczak zakaźny, reakcja alergiczna oraz wszelkie inne lokalnie istotne częste przyczyny wysypki grudkowej lub pęcherzykowej. Uwaga! Nie ma konieczności uzyskania ujemnych wyników badań laboratoryjnych dla wymienionych częstych przyczyn wysypki, aby sklasyfikować przypadek jako podejrzany.
Kryteria epidemiologiczne zakażenia wirusem małpiej ospy to kontakt „twarzą w twarz” z osobą zakażona będącą w okresie objawowym (wysypka), w tym pracownicy służby zdrowia bez ochrony oczu i dróg oddechowych; bezpośredni kontakt fizyczny ze skórą lub zmianami skórnymi, w tym kontakt seksualny; kontakt ze skażonymi materiałami, takimi jak odzież, pościel lub przybory kuchenne używane przez osoby prawdopodobnie lub z potwierdzonym zakażeniem. Przypadek podejrzany stanowi także osoba z objawami, która w czasie ostatnich 21 dni przed wystąpieniem objawów odbyła podróż do kraju, w którym występuje endemicznie małpia ospa, również osoba, która miała wielu lub anonimowych partnerów seksualnych w ciągu 21 dni przed wystąpieniem objawów. Jedynie negatywny wynik testu genowego metodą PCR i/lub sekwencjonowania wyklucza zakażenie wirusem małpiej ospy.
Wiadomo, że szczepienie przeciwko ospie prawdziwej chroni przed małpią ospą. Podkreślić jednak należy, że odporność ochronna po szczepieniu przeciwko ospie prawdziwej będzie ograniczona do populacji osób starszych, które takie szczepienia miały przeprowadzone (osoby w wieku powyżej 50 lat). Dotychczas opracowano jedną szczepionkę przeciw małpiej (MVA-BN), ale nie jest ona powszechnie dostępna. W Polsce w 2022 r. jest dostępny do stosowania u chorych z ospą małpią (także z ospą prawdziwą i ospą krowią) preparat o nazwie tekowirymat (tecovirimat).
Pracownicy ochrony zdrowia opiekujący się pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzoną małpią ospą powinni wdrożyć standardowe środki ostrożności. Te środki ostrożności mają zastosowanie w każdej placówce ochrony zdrowia, także w placówkach ambulatoryjnych. Standardowe środki ostrożności obejmują ścisłe przestrzeganie higieny rąk, właściwe obchodzenie się ze skażonym sprzętem medycznym, bielizną pościelową i odzieżą ochronnej, odpadami; oraz czyszczenie i dezynfekcję powierzchni w środowisku.
Zaleca się szybką izolację podejrzanych lub potwierdzonych przypadków w jednym pomieszczeniu z odpowiednią wentylacją, dedykowaną łazienką i personelem. Kohortowanie może zostać wdrożone, jeśli pojedyncze izolatki nie są dostępne, ale zawsze trzeba zapewnić minimalną odległość 1 metra pomiędzy pacjentami. Zalecany sprzęt ochrony osobistej obejmuje rękawiczki, fartuch, maskę medyczną oraz ochronę oczu – gogle lub tzw. przyłbicę. Należy również poinstruować pacjenta, aby nosił maseczkę medyczną, gdy ma bliski kontakt (poniżej 1 m) z pracownikami ochrony zdrowia lub innymi pacjentami (jeśli chory toleruje noszenie maski twarzowej). Dodatkowo, do pokrycia zmian chorobowych na skórze - aby zminimalizować potencjalny kontakt z nimi - można użyć bandaża, prześcieradła lub fartucha. W przypadku KONIECZNOŚCI wykonania procedur z wytwarzaniem aerozolu, od których nie można odstąpić (np. aspiracja lub odsysanie dróg oddechowych, bronchoskopia, intubacja, resuscytacja krążeniowo-oddechowa) personel medyczny powinien stosować maseczki typu FFP2 lub N95. Środki ochrony osobistej należy stosować aż do ustąpienia u chorego objawów (w tym do całkowitego ustąpienia wysypki, wygojenia / odpadniecia strupów).
Na obecnym etapie WHO nie zaleca, aby państwa członkowskie podejmowały ograniczenia dotyczące podróży międzynarodowych. Jak wspomniano powyżej, problem sprawa jest bardzo dynamiczna i wymaga od pracowników ochrony zdrowia zachowania stałej czujności.
Link:Multi-country monkeypox outbreak in non-endemic countries. https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385
Opracowanie: dr n. med. Krzysztof Jankowski
Wzrost liczby przypadków ciężkiego ostrego zapalenia wątroby o nieznanej etiologii u dzieci
W dniu 5 kwietnia 2022 r. Światowa Organizacja Zdrowia ostrzegła o zarejestrowaniu wzrostu liczby przypadków ciężkiego ostrego zapalenia wątroby o nieznanej etiologii wśród wcześniej zdrowych dzieci, u których wykluczono wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, D i E oraz inne znane przyczyny ostrego zapalenia wątroby.
W następstwie tego ostrzeżenia Stany Zjednoczone i kilka krajów Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG), a także kilka innych krajów na świecie zgłosiło podobne przypadki ostrego zapalenia wątroby. I tak na dzień 20 kwietnia 2022 r. zgłoszono 111 przypadków z Wielkiej Brytanii, a na dzień 27 kwietnia 2022 r. około 55 prawdopodobnych i potwierdzonych przypadków z 12 krajów UE/EOG. Kolejne 12 przypadków zgłoszono ze Stanów Zjednoczonych (USA), 12 z Izraela i jeden z Japonii.
Obraz kliniczny choroby to ostre zapalenie wątroby o ciężkim przebiegu, wymagające hospitalizacji, z żółtaczką i znacznie podwyższoną aktywnością aminotransferaz. W większości przypadków żółtaczkę poprzedzają objawy z przewodu pokarmowego: nudności i wymioty, biegunka. Większość pacjentów, których dotyczyły powyższe informacje wyzdrowiała, ale dotychczas 17. dzieci wymagało przeszczepienia wątroby. Co najmniej jedno dziecko zmarło. Dzieci dotknięte chorobą były w wieku od 1 miesiąca do 16 lat, w większości poniżej 10 r.ż.
Szczegółowe badania epidemiologiczne i laboratoryjne w celu określenia etiologii schorzenia są w toku. W Anglii i Szkocji odpowiednio 75,5% i 50% chorych miało wynik pozytywny na obecność adenowirusa. W 11 przypadkach w Wielkiej Brytanii był to typ 41F adenowirusa, podobnie było w kilku przypadkach zgłoszonych w USA. Informacje na temat wyników badań w UE/EOG są niekompletne, ale wśród zgłoszonych w 11 przypadkach także potwierdzono obecność adenowirusa.
W oparciu o te badania, obecnie wiodącą hipotezą jest udział infekcji adenowirusowej w rozwoju choroby. Inne czynniki etiologiczne (np. inne czynniki zakaźne lub toksyczne) są nadal badane i nie zostały wykluczone, ale są uważane za mniej prawdopodobne. U kilkunastu dzieci stwierdzono równoczasowe zakażenie adenowirusem i wirusem SARS-CoV-2. Nie ma jednak twardych danych, że infekcja SARS-CoV-2 miała wpływ na rozwój choroby, choć część badaczy podkreśla, że dystansowanie społeczne i długotrwałe noszenie maseczek z powodu COVID-19, będzie skutkowało większą podatnością na infekcje in gremio, w tym zakażenia adenowirusami.
Patogeneza choroby i drogi jej przenoszenia również nie są znane. Aktualnie choroba jest dość rzadka, brak jest dowodów na transmisję zakażenia z człowieka na człowieka. Obecnie nie można ocenić ryzyka rozpowszechnienia się choroby w europejskiej populacji pediatrycznej, jednak biorąc pod uwagę zgłoszone przypadki ostrej niewydolności wątroby, w tym wymagające przeszczepienia wątroby, to potencjalny wpływ na populację pediatryczną, a także potencjalny wpływ na zdrowie publiczne uważa się za wysoki.
ECDC (European Center of Diseases Prevention and Control) apeluje o jak najszybsze ustanowienie nadzoru na poziomie krajowym dla krajów UE/EOG w celu zebrania szczegółowych informacji epidemiologicznych, klinicznych, wirusologicznych i innych, w tym analiz toksykologicznych, dotyczących ujawnionych już i ewentualnie pojawiających się nowych przypadków. Sugeruje się zaprojektowanie badań w celu zidentyfikowania czynników ryzyka zakażenia, zbadania dróg potencjalnej transmisji, opisania pełnego spektrum klinicznego oraz ustalenia, czy ten sam czynnik etiologiczny powoduje różne objawy kliniczne w zależności od wieku i innych schorzeń. ECDC zadeklarowało, że zapewni odpowiednie wytyczne i koordynację krajom UE/EOG, planującym przeprowadzenie takich badań.
Ponieważ etiologia pozostaje nieznana, na tym etapie nie można określić skutecznych środków kontroli. Narażenie fekalno-oralne na wirusy, takie jak adenowirusy, jest bardziej prawdopodobne w przypadku małych dzieci. Dlatego należy zalecać nasilenie wysiłków na rzecz stosowania praktyk higienicznych (w tym starannej higieny rąk, czyszczenia i dezynfekcji powierzchni) w miejscach, do których uczęszczają małe dzieci.
Opracowanie: dr n. med. Krzysztof Jankowski
Linki:
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Increase in severe acute hepatitis cases of unknown aetiology in children – 28 April 2022. ECDC: Stockholm; 2022.